Vos droits et protections en matière de frais médicaux surprise

Lorsque vous recevez des soins d’urgence ou des soins d’un fournisseur hors réseau dans un hôpital ou un centre de chirurgie ambulatoire du réseau, vous être protégé(e) contre toute surfacturation. Dans ce cas, vous ne devez pas être facturé(e) d’une somme supérieure à la quote-part, coassurance et/ou franchise de votre régime.

Qu’est-ce que la « surfacturation » (parfois appelée « facturation surprise ») ?

Lorsque vous consultez un médecin ou un autre fournisseur de soins de santé, vous devez peut-être payer des frais non remboursés, comme une quote-part, coassurance ou franchise. Des frais supplémentaires peuvent vous être facturés ou vous devez éventuellement régler la totalité de la facture si vous consultez un fournisseur ou vous vous rendez dans un établissement de soins de santé qui ne fait pas partie du réseau de votre régime d’assurance-maladie.

Le terme « hors réseau » désigne les fournisseurs et les établissements qui n’ont signé aucun contrat de prestation de services dans le cadre de votre régime d’assurance-maladie. Les fournisseurs hors réseau peuvent vous facturer la différence entre la somme prise en charge par votre régime et la totalité du montant facturé pour un service. C’est ce qu’on appelle la « surfacturation ». Cette somme est probablement supérieure aux frais du réseau pour le même service et peut ne pas être comptabilisée dans la limite des frais non remboursés annuels ou de franchise de votre régime.

La « facturation surprise » est une surfacturation imprévue. Elle peut avoir lieu lorsque vous ne pouvez contrôler qui prodigue vos soins ; par exemple, lorsque vous avez une urgence ou lorsque vous prévoyez de consulter un médecin dans un établissement du réseau, mais que vous recevez inopinément des soins d’un fournisseur hors réseau. Les frais médicaux surprise peuvent coûter des milliers de dollars selon l’intervention ou le service.

Vous êtes protégé(e) contre toute surfacturation dans les cas suivants :

Services d’urgence

Si vous avez une urgence médicale et que vous faites appel aux services d’urgence d’un fournisseur ou d’un établissement hors réseau, la somme maximale pouvant vous être facturée correspond aux frais partagés au sein du réseau de votre régime (comme une quote-part, coassurance et franchise). Vous ne pouvez pas être surfacturé(e) pour ces services d’urgence. Cela comprend les services dont vous pouvez bénéficier lorsque votre état est stable, sauf si vous donnez votre consentement écrit et renoncez à vos protections contre toute surfacturation pour ces services post-stabilisation.

La législation de l’Ohio protège les patients couverts par des régimes d’assurance réglementés par l’État et des régimes d’assurance soumis à la juridiction du surintendant des assurances contre toute surfacturation des services d’urgence fournis par un fournisseur hors réseau dans un établissement d’urgence hors ou du réseau. Ces protections exigent des patients qu’ils règlent uniquement leurs frais partagés au sein du réseau. Pour en savoir plus, consultez le Ohio Rev. Code §§ 3922.01, 3902.50, 3902.51.

Certains services dans un hôpital ou un centre de chirurgie ambulatoire du réseau

Lorsque vous bénéficiez des services d’un hôpital ou d’un centre de chirurgie ambulatoire du réseau, certains fournisseurs peuvent être hors réseau. Dans ce cas, la somme maximale que peuvent vous facturer ces fournisseurs correspond aux frais partagés au sein du réseau de votre régime. Cela s’applique aux services d’urgence, d’anesthésie, de pathologie, de radiologie, de laboratoire, de néonatologie, ainsi qu’aux assistants-chirurgiens et aux médecins exerçant en milieu hospitalier ou en soins intensifs. Ces fournisseurs ne peuvent pas vous surfacturer ni vous demander de renoncer à vos protections contre toute surfacturation.

Si vous bénéficiez d’autres types de services dans un établissement du réseau, les fournisseurs hors réseau ne peuvent pas vous surfacturer, sauf si vous donnez votre consentement écrit et renoncez à
vos protections.

Vous n’êtes jamais obligé(e) de renoncer à vos protections contre toute surfacturation. Vous n’êtes pas non plus obligé(e) de bénéficier de soins hors réseau. Vous pouvez choisir un fournisseur ou un établissement dans le réseau de votre régime.

La législation de l’Ohio protège les patients couverts par des régimes d’assurance réglementés par l’État et des régimes d’assurance soumis à la juridiction du surintendant des assurances contre toute surfacturation des services fournis par un fournisseur hors réseau dans un établissement du réseau si un(e) patient(e) n’a pas pu demander des soins d’un fournisseur du réseau. Ces protections exigent des patients qu’ils règlent uniquement leurs frais partagés au sein du réseau. Pour tous les autres services médicaux prodigués par un fournisseur hors réseau à un(e) patient(e) couvert(e) dans un établissement du réseau, un(e) patient(e) ne peut être surfacturé(e) sauf si il/elle est informé(e), a reçu une Estimation de bonne foi du coût des services de soins de santé et donne son consentement. Pour en savoir plus, consultez le Ohio Rev. Code §§ 3922.01, 3902.50, 3902.51.

Si vous pensez avoir été facturé(e) à tort, vous pouvez contacter le service d’assurance de l’Ohio au 800-686-1526.

Lorsque toute surfacturation est interdite, vous bénéficiez également des protections suivantes :

• Vous devez uniquement payer votre part des frais (comme les quotes-parts, coassurances et franchises que vous payeriez si le fournisseur ou l’établissement était du réseau). Votre régime d’assurance-maladie règlera directement tout frais supplémentaire aux fournisseurs et établissements hors réseau.
• En règle général, votre régime d’assurance-maladie doit :
  • Couvrir les services d’urgence sans vous demander d’obtenir au préalable l’approbation pour les services (également appelée « autorisation préalable »).
  • Couvrir les services d’urgence prodigués par les fournisseurs hors réseau.
  • Calculer ce que vous devez au fournisseur ou à l’établissement (frais partagés) selon ce qu’il règlerait à un fournisseur ou un établissement du réseau et présenter cette somme comme justificatif des avantages.
  • Compter toute somme que vous déboursez pour les services d’urgence ou services hors réseau dans la limite de votre franchise et vos frais non remboursés du réseau.

Si vous pensez avoir été facturé(e) à tort, vous pouvez contacter le service d’assurance de l’Ohio au 800-686-1526.

Consultez le site www.cms.gov/nosurprises/consumers ou appelez le 800-985-3059 pour en savoir plus sur vos droits conformément à la législation fédérale.