Diritti e tutele contro lespese mediche inaspettate

Quando si riceve assistenza d’emergenza o si viene curati da un operatore non convenzionato presso un ospedale o un centro chirurgico ambulatoriale convenzionato, è possibile ricevere protezione dalla fatturazione a saldo. In questi casi, non dovrebbe essere addebitato più di quanto previsto dal proprio piano di co-pagamento, co-assicurazione e/o franchigia.

Che cos’è la “fatturazione a saldo” (talvolta denominata “parcella inaspettata”)?

Quando ci si reca da un medico o da unaltro operatore sanitario, è possibile che si debbano sostenere alcune spese vive, ad esempio sotto forma di co-pagamento, co-assicurazione o franchigia. Il beneficiario potrebbe dover sostenere costi aggiuntivi o pagare l’intera fattura se si rivolge a un operatore o visita una struttura sanitaria che nonfa parte della rete del piano sanitario.

Sono “non convenzionati” operatori e strutture che non hanno sottoscritto un contratto con i fornitori del piano sanitario per l’erogazione di servizi. Gli operatori non convenzionati potrebbero essere autorizzati ad addebitare la differenza tra quanto pagato dal piano e l’importo totale del servizio. Si tratta della cosiddetta “fatturazione a saldo.” L’importo è probabilmente superiore ai costi sostenuti per lo stesso servizio e potrebbe non essere conteggiato ai fini della franchigia o del limite annuo di spesa del piano

La “parcella inaspettata” riguarda costi non previsti. Ciò può verificarsi qualora non fosse possibile avere un diretto controllo sui soggetti coinvolti nelle cure, ad esempio in caso di emergenza o quando si programma una visita presso una struttura convenzionata ma si riceve inaspettatamente assistenza da un operatore non convenzionato. Le parcelle mediche inaspettate potrebbero comportare spese per migliaia di dollari a seconda dell’intervento o del servizio.

Il beneficiario è protetto dalla fatturazione a saldo per:

Servizi di emergenza

Se il beneficiario è affetto da una grave patologia ed è sottoposto a cure d’emergenza da parte di un operatore o presso una struttura non convenzionati, l’importo massimo che può essere addebitato è relativo alla condivisione dei costi secondo quanto previsto dal proprio piano (ad esempio co-pagamento, co-assicurazione e franchigia). Non è possibile applicare la fatturazione a saldo per simili servizi di emergenza. Ciò include i servizi che il paziente potrebbe ricevere dopo essere stato stabilizzato, a meno che il beneficiario non dia il proprio consenso scritto e rinunci alla protezione dalla fatturazione a saldo per i servizi post-stabilizzazione.

La legge dell’Ohio protegge i pazienti coperti da piani assicurativi regolamentati a livello statale e soggetti alla giurisdizione del sovrintendente alle assicurazioni dalla fatturazione a saldo per i servizi di emergenza coperti forniti da un operatore non convenzionato presso strutture di emergenza convenzionate e non convenzionate. Tali misure di protezione prevedono che i pazienti paghino solo gli importi di condivisione dei costi previsti dal piano sanitario. Per ulteriori informazioni, consultare Ohio Rev. Code §§ 3922.01, 3902.50, 3902.51.

Servizi presso un ospedale o un centro chirurgico ambulatoriale convenzionato

Quando si ricevono servizi presso un ospedale o un centro chirurgico ambulatoriale convenzionato,alcuni operatori potrebbero non essere convenzionati. In simili casi, l’importo massimo che gli operatori possono fatturare corrisponde all’importo di condivisione dei costi previsto dal piano. Ciò si applica ai seguenti reparti: cure mediche d’urgenza, anestesia, patologia, radiologia, laboratorio, neonatologia, assistenza chirurgica, medicina ospedaliera o terapia intensiva. Tali operatori sanitari non possono applicare la fatturazione a saldo e potrebbero non richiedere al beneficiario di rinunciare alle misure di protezione dalla fatturazione a saldo.

Se si ricevono altri tipi di servizi presso simili strutture convenzionate, gli operatori non convenzionati non potranno applicare la fatturazione a saldo, a meno che il beneficiario non dia il proprio consenso scritto e rinunci alle proprie tutele.

Non sussiste alcun obbligo per il beneficiario di rinunciare alle misure di protezione dalla fatturazione a saldo. Inoltre, il beneficiario può rinunciare all’assistenza da parte di operatori non convenzionati. È possibile scegliere un operatore o una struttura convenzionati sulla base del proprio piano.

La legge dell’Ohio protegge i pazienti coperti da piani assicurativi regolamentati a livello statale e soggetti alla giurisdizione del sovrintendente alle assicurazioni dalla fatturazione a saldo di servizi coperti forniti da un operatore non convenzionato presso una struttura convenzionata, se il paziente non ha avuto la possibilità di richiedere la prestazione di un operatore convenzionato. Tali misure di protezione prevedono che i pazienti paghino solo gli importi di condivisione dei costi previsti dal piano sanitario. Per tutti gli altri servizi medici forniti a un paziente coperto da un operatore non convenzionato presso una struttura convenzionata, non è possibile addebitare il saldo al paziente a meno che quest’ultimo non ne venga informato, gli venga fornita una stima in buona fede del costo dei servizi sanitari e acconsenta a tale trattamento. Per ulteriori informazioni, consultare Ohio Rev. Code §§ 3922.01, 3902.50, 3902.51.

Se si ritiene di aver ricevuto una fattura errata, è possibile contattare l’Ohio Department of Insurance al numero 800-686-1526.

Nei casi in cui la fatturazione a saldo non è ammessa, sono inoltre disponibili le seguenti misure di protezione:

• Il beneficiario è responsabile solo del pagamento della propria quota di costo (ad esempio le spese di co-pagamento, co-assicurazione e franchigia che verserebbe se l’operatore o la struttura fossero convenzionati). Il piano sanitario addebiterà direttamente i costi aggiuntivi per i fornitori e le strutture non convenzionati.
• In generale, il piano sanitario deve:
  • Coprire i servizi di emergenza senza richiedere la previa approvazione dei servizi (nota anche come “autorizzazione preventiva”).
  • Coprire i servizi di emergenza forniti da operatori non convenzionati.
  • Basare l’importo dovuto all’operatore o alla struttura (condivisione dei costi) sulle possibili spese per un operatore o una struttura convenzionati e indicare tale importo nella dichiarazione di prestazioni.
  • L’importo pagato per le cure di emergenza o per i servizi non convenzionati viene conteggiato ai fini della franchigia e del limite di spesa previsti dal piano.

Se si ritiene di aver ricevuto una fattura errata, è possibile contattare l’Ohio Department of Insurance al numero 800-686-1526.

Visitare il sito www.cms.gov/nosurprises/consumers o chiamare il numero 800-985-3059 per ulteriori informazioni sui diritti ai sensi della legge federale.