サプライズ医療費請求に対するあなたの権利と保護
緊急の治療を受けたり、提携医師・医療機関の病院や外来手術センターで非提携医師・医療機関から治療を受けたりしても、あなたは差額請求から保護されます。このような場合、プランの自己負担金、共同保険、および/または控除額を超えて請求されるべきではありません。
「差額請求（「サプライズ請求」とも呼ばれる）」とは何ですか？
医師やその他の医療機関にかかると、 自己負担金、共同保険、または控除額など、一定の
自己負担費用が発生する可能性があります。保有するヘルスプランの提携医師・医療機関ではないプロバイダーにかかったり、医療施設を訪れたりすると、追加費用が発生したり、請求額の全額を支払わなければならない場合があります。
「非提携医師・医療機関」とは、サービスを提供するためにあなたのヘルスプランと契約を結んでいない医師や医療施設を指します。 「非提携医師・医療機関」は、あなたのプランが支払う金額とサービスに対して請求される全額との差額をあなたに請求することができる場合があります。 これは「差額請求」と呼ばれます。この金額は、同じサービスに対する提携医師・医療機関での費用を超える可能性があり、プランの控除対象や年間の自己負担限度額にはカウントされない場合があります。
「サプライズ請求」は予期しない残高請求です。これは、緊急事態が発生した場合や、提携医療機関での受診を予定していたのに、予想外に非提携医師・医療機関で診療を受けることになった場合など、自身の診療に関わる人をコントロールできない場合に起こる可能性があります。 サプライズ医療費請求は、処置やサービスによっては数千ドルの費用がかかる場合があります。
以下については、差額請求から保護されます。
緊急サービス
緊急の病状で非提携医師・医療機関から緊急サービスを受けた場合、プロバイダーがあなたに請求できるのは、あなたのプランの提携医師・医療機関での費用負担額（自己負担金、共同保険、控除額など）が上限となります。 これらの緊急サービスに対して差額請求されることはできません。 これには、書面による同意を与え、これらの安定化後のサービスに対して差額請求されないための保護を放棄しない限り、安定化後に受ける可能性のあるサービスが含まれます。
オハイオ州法は、州が規制する保険プランおよび保険監督官の管轄下にある保険プランに加入している患者を、非提携医師・医療機関の救急施設および提携医師・医療機関の救急施設で非提携医師・医療機関のプロバイダーから提供された保険対象の救急サービスに対する差額請求から保護します。これらの保護の下では、患者が支払う必要があるのは提携医師・医療機関の費用分担額のみです。詳細については、オハイオ改定コード§§ 3922.01、3902.50、3902.51を参照してください。
提携医師・医療機関または外来手術センターでの特定サービス
提携医師・医療機関の病院や外来手術センターからサービスを受ける場合でも、そこにいる特定のプロバイダーは非提携医師・医療機関である場合があります。このような場合、プロバイダーがあなたに請求できるのは、あなたのプランの提携医師・医療機関での費用分担額だけです。 これは、救急医療、麻酔、病理、放射線、検査、新生児科、外科助手、ホスピタリスト、または集中治療専門医の業務に適用されます。 これらのプロバイダーが、あなたに差額請求をすることはできません。また、差額請求されないようにするための保護を放棄するように要求することもできません。
提携医師・医療機関内の施設で他の種類のサービスを受ける場合、非提携医師・医療機関のプロバイダーは、あなたが書面で同意し、保護を放棄しない限り、あなたに差額請求することはできません。
また、差額請求からの保護を放棄するよう要求されることは 決してありません。また、非提携医師・医療機関の医療を受ける必要もありません。あなたは、ご自分のプランの提携医師・医療機関を選択することができます。
オハイオ州法は、州が規制する保険プランおよび保険監督官の管轄下にある保険プランの対象となる患者を、患者が提携医師・医療機関を要求する能力を持っていなかった場合でも、非提携医師・医療機関が提携医師・医療機関の施設で提供した保険サービスに対する差額請求から保護します。これらの保護の下では、患者が支払う必要があるのは提携医師・医療機関の費用分担額のみです。提携医師・医療機関で非提携医師・医療機関から保険適用患者に提供されたその他のすべての医療サービスについては、患者に説明し、医療サービスの費用の誠実な見積もりを提供し、患者が同意しない限り、患者に差額請求をすることはできません。詳細については、オハイオ改定コード§§ 3922.01、3902.50、3902.51を参照してください。
誤って請求されたと思われる場合は、オハイオ州保険局（800- 686-1526）に連絡してください。
差額請求が認められていない場合も、さらに以下のような保護措置があります。
- あなたが負担する必要があるのは、そのプロバイダーや施設が提携医師・医療機関である場合に支払うべき自己負担額、共同保険、控除額など、あなたの負担分のみです。非提携医師・医療機関のプロバイダーや施設に支払う追加費用は、あなたのヘルスプランが直接支払います
- 一般的に、あなたの医療保険は、以下をしなければなりません。
- 事前にサービスの承認を得ることなく、緊急サービスをカバーする（「事前承認」とも呼ばれる）。
- 非提携医師・医療機関のプロバイダーによる緊急サービスをカバーする。
- あなたがプロバイダーや施設に支払うべき金額（費用分担）は、提携医師・医療機関のプロバイダーや施設に支払うべき金額を基準とし、その金額を「給付説明書」に記載する。
- 緊急サービスまたは非提携医師・医療機関のサービスにあなたが支払う金額を、提携医師・医療機関の控除対象および自己負担の制限にカウントする。
誤って請求されたと思われる場合は、オハイオ州保険局（800-686-1526）にお問い合わせください。
連邦法に基づくあなたの権利についての詳細は、www.cms.gov/nosurprises/consumers にアクセスするか、または800-985-3059 までお電話ください。