Sus derechos y protecciones contra las facturas médicas sorpresivas

Cuando recibe atención de urgencia o tratamiento por parte de un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, cuenta con protección contra la facturación de saldo. En estos casos, no deberían cobrarle más que los copagos, el coseguro y/o el deducible de su plan.

¿Qué es la “facturación de saldo” (a veces llamada “facturación sorpresiva”)?

Cuando visita a un médico o a otro proveedor de atención médica, puede que deba pagar ciertos gastos de su bolsillo, como un copago, un coseguro o un deducible. Es posible que tenga costos adicionales o que tenga que pagar toda la factura si acude a un proveedor o visita un centro de atención médica que no está en la red de su plan de salud.

“Fuera de la red” hace referencia a los proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud para prestar servicios. Los proveedores fuera de la red pueden facturarle la diferencia entre lo que paga su plan y el importe total cobrado por un servicio. Esto se llama “facturación de saldo”. Este importe es probablemente superior a los costos dentro la red para el mismo servicio y podría no contar para el deducible de su plan o el límite anual de gastos de bolsillo.

La “facturación sorpresiva” es una factura de saldo inesperada. Esto puede ocurrir cuando no tiene la posibilidad de controlar quién interviene en su atención; es decir, cuando tiene una urgencia o cuando programa una visita en un centro dentro la red pero inesperadamente recibe tratamiento por parte de un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresivas pueden costar miles de dólares según el procedimiento o servicio.

Tiene protección contra la facturación de saldo en los siguientes casos:

Servicios de urgencia

Si tiene una urgencia médica y recibe servicios de urgencia de un proveedor o centro fuera de la red, lo máximo que le pueden facturar es el importe de los costos compartidos de su plan (como copagos, coseguro y deducibles). Usted no debe recibir una facturación de saldo por estos servicios de urgencia. Esto incluye los servicios que pueda recibir después de estar estable, a menos que otorgue su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no reciba una facturación de saldo por los servicios posteriores a la estabilización.

La ley de Ohio protege a los pacientes cubiertos por planes de seguro regulados por el estado y por planes de seguro sujetos a la jurisdicción del superintendente de seguros contra la facturación de saldo por servicios de urgencia cubiertos que presta un proveedor fuera de la red en un centro de atención de urgencias fuera de la red y en un centro de atención de urgencias dentro de la red. Estas protecciones exigen que los pacientes paguen únicamente los importes de los costos compartidos dentro de la red. Para más información, consulte el Código Rev. de Ohio §§ 3922.01, 3902.50, 3902.51.

Determinados servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro la red

Cuando recibe servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro la red, algunos proveedores pueden estar fuera de la red. En estos casos, lo máximo que pueden facturar esos proveedores es el importe de los costos compartidos dentro de la red de su plan. Esto se aplica a servicios de urgencia de terapia intensiva, medicina hospitalaria, asistencia en cirugía, neonatología, laboratorio, radiología, patología, anestesia o medicamentos. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no le facturen el saldo.

Si recibe otro tipo de servicios en estos centros dentro la red, los proveedores fuera de la red no podrán facturarle el saldo, a menos que otorgue su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.

Nunca se le exigirá que renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldo. Tampoco tiene la obligación de recibir atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro de la red de su plan.

La ley de Ohio protege a los pacientes cubiertos por planes de seguro regulados por el estado y por planes de seguro sujetos a la jurisdicción del superintendente de seguros contra la facturación de saldo por servicios cubiertos que preste un proveedor fuera de la red en un centro dentro de la red si el paciente no tenía la posibilidad de solicitar un proveedor dentro de la red. Estas protecciones exigen que los pacientes paguen únicamente los importes de los costos compartidos dentro de la red. Para todos los demás servicios médicos que preste un proveedor fuera de la red en un centro dentro la red a un paciente cubierto, no se le puede facturar el saldo al paciente a menos que se le informe, se le proporcione una estimación de buena fe del costo de los servicios sanitarios y el paciente otorgue su consentimiento. Para más información, consulte el Código Rev. de Ohio §§ 3922.01, 3902.50, 3902.51.

Si considera que le han facturado erróneamente, puede ponerse en contacto con el Departamento de Seguros de Ohio llamando al 800-686-1526.

Cuando no se permite la facturación de saldo, también tiene las siguientes protecciones:

• Usted solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, el coseguro y el deducible que pagaría si el proveedor o el centro estuviera dentro de la red). Su plan de salud pagará directamente cualquier costo adicional a los proveedores y centros fuera de la red.
• Por lo general, su plan de salud debe hacer lo siguiente:
  • Cubrir los servicios de urgencia sin exigirle la aprobación de los servicios por adelantado (también conocido como “autorización previa”).
  • Cubrir los servicios de urgencia prestados por proveedores fuera de la red.
  • Fundamentar lo que debe al proveedor o centro (costos compartidos) en lo que le pagaría a un proveedor o centro dentro la red y mostrar ese importe en su explicación de beneficios.
  • Contar cualquier cantidad que pague por servicios de urgencia o por servicios fuera de la red para el deducible y el límite de gastos de bolsillo dentro de la red.

Si cree que le han facturado erróneamente, puede ponerse en contacto con el Departamento de Seguros de Ohio llamando al 800-686-1526.

Visite www.cms.gov/nosurprises/consumers o llame al 800-985-3059 para obtener más información sobre sus derechos de conformidad con la ley federal.